ご予約と送信内容について

以下を確認し、予約フォーム入力後「初診専用予約申し込み」ボタンをクリックしてください。

4歳以下のお子様の初診は午前のみの受付になります。

お子様のお名前・年齢・性別、電話番号、メールアドレス、予約日時、連絡事項は必ずご記入ください。

予約日時はお電話で相談してから決めます。当院からの連絡は診療時間内となりますのでご理解ください。

  1. 記入間違い・記入漏れにご注意ください。
  2. 個人情報を他の目的で使用することは一切ありません。
  3. 連絡のすれ違い防止のため5日以内のご予約はできません。
  4. 予約確認は数日内にお電話でおこないます。
  5. 休診などの関係でご連絡が数日後になることがあります。
  6. 本フォームを利用できない場合は直接お電話でご予約ください。

正確にご記入ください

ピンク色の項目※印は必須項目です。

■名前
■ふりがな
■年齢
■性別   ※必須

お返事できないことがないように電話番号とメールアドレスは正確にご入力ください。

■携帯電話番号■携帯電話
■メールアドレス■メール
 
スマートフォンのメールアドレスの方で受信制限をされている方は受信設定が必要になります。
当院メールアドレス: koishishika@yahoo.co.jp
予約希望日時をご指定ください
こども歯科・こども矯正 診療時間
こども歯科・こども矯正 電話予約!TEL.072-734-7809
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4歳以下のお子様の初診は午前のみの受付になります。

■第1希望
■第2希望
■第3希望
■何が気になりますか?

     

■連絡事項
■当院が初めての方へのお願い

4歳以下のお子様の初診は午前のみの受付になります。 初めての受診は緊張しますし、午後になると眠気や疲れがでやすくなり、うまく受診できない可能性が高まります。 お子様を連れて来られるご家族の時間を無駄にしないためにも、初回の受診は午前をお願いしております。

初めての受診ではお口の中の診査をして、状況などをご説明します。 治療が必要な場合は、次回の受診からになります。 初日から虫歯の治療はしません。 痛みがある場合は応急処置で対応しますのでご案心ください。